header
Hjem Artikler
Artikler
Tenker nytt om tunge tanker - Metakognitiv terapi Skriv ut

En ny behandlingsmetode kan vise seg å gjøre pasienter med en rekke psykiske lidelser friskere på kortere tid. Hittil er metoden på et tidlig forskningsstadium i Norge.

Elin Fugelsnes Journalist, Norges forskningsråd Mandag 02. mars 2009 kl. 05:00

I løpet av en dag tenker vi tusenvis av tanker, både positive og negative. De fleste av oss klarer å sortere det som er viktig fra det som er uviktig, men for enkelte blir strømmen av negative tanker så vanskelig å håndtere at de ender opp med psykiske problemer.Hvorfor er det slik og hva kan man gjøre for å hjelpe disse pasientene? Det spørsmålet har professor Adrian Wells ved School of Psychological Sciences ved University of Manchester forsket på i mer enn 20 år. Til nå har de fleste som jobber med behandling av psykiske lidelser vært mest opptatt av innholdet i tankene våre, altså hva vi tenker om for eksempel en hendelse eller en samtale.

Etter å ha gjennomført en rekke studier, har Wells kommet fram til en annen tilnærming til problemet.

Adrian_Wells

Adrian Wells. (Foto: Elin Fugelsnes)

Grubler over egne tanker
? Det viktige er ikke hva vi tenker, men hvordan vi forholder oss til disse negative tankene og hva som regulerer tankegangen vår.
? Lar vi de negative tankene passere, eller holder vi fast ved dem og dveler ved dem? Og hvorfor lar vi eventuelt enkelte tanker forstyrre oss og hverdagen vår? spør Wells. Ideene til Wells har dannet grunnlaget for en ny variant av kognitiv terapi som kalles metakognitiv terapi. Under årets Øyer-konferanse i regi av Forskningsrådets Program for psykisk helse var Wells invitert som hovedforedragsholder for å snakke om sitt arbeid med denne formen for behandling av psykiske lidelser. ? Personer som sliter med psykiske lidelser, har ofte en tendens til å gruble mye over tankene sine og ha veldig bevisste prosesser rundt dette. Den ene gruppens holdning er at det å bekymre seg gjør dem mer forberedt på utfordringer eller situasjoner som måtte komme. ? Faktum er imidlertid at de blir mer nervøse og sårbare ved hele tiden å se for seg det verst tenkelige, påpeker Wells.
? Den andre gruppen er de som tenker at de depressive tankene deres er ukontrollerbare og kan være skadelige. Når de ikke opplever at de er i stand til å slutte å gruble, men kontinuerlig fortsetter å kverne på de samme temaene om tap eller mislykkethet blir de enda mer depressive og håpløse.

Mindre tid til bekymringer
«Jeg er fullstendig mislykket» og «Ingenting av det jeg gjør er riktig». Slike tanker er svært vanlige blant deprimerte mennesker. Den klassiske kognitive terapien ville analysert selve innholdet i tankene og sett på det logiske grunnlaget for dem. Målet ville være å etablere alternative måter å tenke, føle og handle på.
Metakognitiv terapi vil heller se på hva du egentlig oppnår ved å tenke at du er mislykket eller gjør alt feil, og oppmuntre deg til å slutte å bekymre deg. ? Dersom personen opplever dette som umulig, jobber man med personens antagelser om at bekymringer er ustoppelige. Da kan man i stedet lære seg å utsette bekymringer og heller tenke på disse på et senere tidspunkt.

? På denne måten kan man redusere totaltiden man bruker på bekymring, forklarer Hans Nordahl, professor i klinisk psykologi ved NTNU.
? Pasientene lærer at bekymring er uhensiktsmessig bruk av krefter og energi. Vi ber dem gi beskjed til seg selv om at de ikke skal gå inn i en situasjon på forhånd og se for seg hva som kan komme til å skje, for det vil bare skape angst og uro.
? Når de kjenner at de blir redde eller engstelige, skal de bare la tankene komme, fortsetter han.

Hans_Nordahl

Hans Nordahl. (Foto: NTNU)

Lovende resultater
Nordahl leder flere forskergrupper ved NTNTU som jobber med metakognitiv terapi, og samarbeider også tett med Adrian Wells. Ifølge Nordahl har metakognitiv terapi hittil vært forholdsvis lite påaktet, hovedsakelig fordi mye av arbeidet har vært gjennomført på laboratoriet.

? Vi har jobbet med å skaffe en solid forskningsbasis for modellen, og det er først de siste årene at vi har begynt å teste hvilken effekt teorien kan ha på ulike lidelser. Men mindre studier viser allerede svært lovende resultater, påpeker han.
Ifølge Wells har pasienter med angstlidelser og depresjon reagert spesielt raskt og godt på metakognitiv behandling. En studie Nordahl er ansvarlig for, viser blant annet at den har en veldig bra effekt på sosial fobi, sammenlignet med medikamenter og placebo.
Forskerne i Trondheim er også i gang med et pilotprosjekt på tvangslidelser og en stor randomisert, kontrollert studie på generalisert angstlidelse hvor standard kognitiv terapi blir sammenlignet med metakognitiv terapi.

Friskere på kortere tid
Fortsatt jobber ingen med metakognitiv terapi på kommersiell basis i Norge, ifølge Nordahl. All behandling er knyttet til forskningsstudier, hovedsakelig i Trondheim, men også delvis i Bergen og noe i Oslo.
Nordahl tror imidlertid interessen for metakognitiv terapi vil øke kraftig i løpet av de neste fire-fem årene og mener resultatene vil kunne bli svært gode.
? Jeg tror metakognitiv terapi kan bidra til kortere terapiforløp og høyere grad av effektivitet for angstlidelser og depresjon.
? Den kan også skape lengre varighet i effekten, at pasienten rett og slett blir friskere, så her snakker vi ikke bare om symptomlette, understreker han.

Sjekk også vårt dokumentarkiv for flere artikler.

 
Building human strength M Seligman Skriv ut

Building human strength: psychologys forgotten mission

VOLUME 29, NUMBER 1 - January 1998 / APA Online
By Martin E.P. Seligman, PhD
APA President

Before World War II, psychology had three missions: curing mental illness, making the lives of all people more fulfilling, and identifying and nurturing high talent. After the war, two events changed the face of psychology. In 1946, the Veterans Administration was created, and practicing psychologists found they could make a living treating mental illness. In 1947, the National Institute of Mental Health was created, and academic psychologists discovered they could get grants for research on mental illness.

As a result, we have made huge strides in the understanding of and therapy for mental illness. At least 10 disorders, previously intractable, have yielded up their secrets and can now be cured or considerably relieved. Even better, millions of people have had their troubles relieved by psychologists.

Our neglected missions

But the downside was that the other two fundamental missions of psychology?making the lives of all people better and nurturing ?genius??were all but forgotten.

We became a victimology. Human beings were seen as passive foci: Stimuli came on and elicited ?responses,? or external ?reinforcements? weakened or strengthened ?responses,? or conflicts from childhood pushed the human being around. Viewing the human being as essentially passive, psychologists treated mental illness within a theoretical framework of repairing damaged habits, damaged drives, damaged childhoods and damaged brains.

Fifty years later, I want to remind our field that it has been side-tracked. Psychology is not just the study of weakness and damage, it is also the study of strength and virtue. Treatment is not just fixing what is broken, it is nurturing what is best within ourselves.

Bringing this to the foreground is the work of the Presidential Task Force on Prevention, headed by Suzanne Bennett Johnson and Roger Weissberg. This task force will take on a number of jobs: It will attempt to identify the ?Best practices in prevention? led by Karol Kumpfer, Lizette Peterson and Peter Muehrer; it will explore ?Creating a new profession: training in prevention and health promotion,? by setting up conferences on the training of the next generation of prevention psychologists led by Irwin Sandler, Shana Millstein, Mark Greenberg and Norman Anderson; it will work with Henry Tomes of APA?s Public Interest Directorate in the ad campaign to prevent violence in children; it will sponsor a special issue on prevention in the 21st century for the American Psychologist, edited by Mihaly Csikszentmihalyi; and, led by Camilla Benbow, it will ask what psychology can do to nurture highly talented children.

Building strength, resilience and health in young people

But an underlying question remains: How can we prevent problems like depression, substance abuse, schizophrenia, AIDS or injury in young people who are genetically vulnerable or who live in worlds that nurture these problems? What we have learned is that pathologizing does not move us closer to the prevention of serious disorders. The major strides in prevention have largely come from building a science focused on systematically promoting the competence of individuals.

We have discovered that there is a set of human strengths that are the most likely buffers against mental illness: courage, optimism, interpersonal skill, work ethic, hope, honesty and perseverance. Much of the task of prevention will be to create a science of human strength whose mission will be to foster these virtues in young people.

Fifty years of working in a medical model on personal weakness and on the damaged brain has left the mental health professions ill-equipped to do effective prevention. We need massive research on human strength and virtue. We need practitioners to recognize that much of the best work they do is amplifying the strengths rather than repairing their patients? weaknesses. We need psychologists who work with families, schools, religious communities and corporations to emphasize their primary role of fostering strength.

The major psychological theories have changed to undergird a new science of strength and resilience. Individuals?even children?are now seen as decision-makers, with choices, preferences and the possibility of becoming masterful, efficacious or, in malignant circumstances, helpless and hopeless. Such science and practice will prevent many of the major emotional disorders. It will also have two side effects. Given all we are learning about the effects of behavior and of mental well-being on the body, it will make our clients physically healthier. It will also re-orient psychology to its two neglected missions, making normal people stronger and more productive as well as making high human potential actual.

Accordingly, the theme of APA?s 1998 Annual Convention in San Francisco, Aug. 14?18, is ?Prevention: building strength, resilience and health in young people.? I urge you to bring your family, particularly your children and your grandchildren.

 

 
MCT Cognition Applied To Regulating Cognition Skriv ut

NEW AND EMERGING AREAS
Metacognitive Therapy: Cognition Applied To Regulating Cognition
Adrian Wells - University of Manchester, UK

Abstract. The theory and principles of Metacognitive therapy (MCT) are described and data supporting its effects are summarized. MCT does not advocate challenging of negative automatic thoughts or traditional schemas. It proposes the existence of a universal maladaptive thinking style that causes disorder and focuses on helping patients regulate their cognition more adaptively. It aims to reduce worry and rumination and alter problematic patterns of attention and coping. In doing so it targets underlying metacognition that controls thinking and helps patients develop new ways of consciously experiencing inner events. Data from treatment studies suggest that individualMCT techniques and full treatment are highly effective. Further randomized trials are clearly warranted.
Keywords: Metacognition, metacognitive therapy, anxiety, depression, rumination, worry.

Introduction
Metacognitive therapy (MCT:Wells, 1995) is about how and why people re-generate or extend negative ideas. Processes of perseveration and fixation are thought to lead to psychological disorder. Three of these processes are worry, rumination and threat monitoring. Cognitive-behavioural therapy covers a wide range of orientations and approaches but most of them have a principal focus on mental content. For instance, Beck (1976) describes the content of negative automatic thoughts and schemas as giving rise to emotional disorder. In contrast, the metacognitive approach focuses on mental processes of thinking style, attending and controlling cognition. The bottom-line is this: in CBT, disorder is caused by the content of cognition but in MCT disorder is caused by the way thinking processes are controlled and the style they take. Content is important in MCT but it is the content of metacognition rather than the content of cognition that counts.

Whilst CBT is concerned with testing the validity of thoughts (e.g. ?Where?s your evidence you will have an accident??) MCT is primarily concerned with modifying the way in which thoughts are experienced and regulated (e.g. ?What?s the point in worrying about accidents??). When MCT does focus on testing the validity of thoughts it focuses on metacognitive beliefs
(e.g. ?I have no control over my worries?) rather than on ordinary cognitions (e.g. ?the world is dangerous?). The effectiveness of standard CBT is attributed to a change in metacognitions
and reduction in the Cognitive Attentional Syndrome (CAS) that occur fortuitously during treatment. The theoretical grounding ofMCTis the Self-Regulatory Executive Functionmodel (S-REF:
Wells and Matthews, 1994). It proposes that a thinking style called the Cognitive Attentional Syndrome (CAS) is a universal feature of disorder and is responsible for prolonging and intensifying distressing emotions. The CAS consists of: (1) worry and rumination; (2) threat monitoring; and (3) coping behaviours that are malada- -ptive because they impair flexible self-control or prevent corrective learning experiences. Worry and rumination are predominantly verbal thinking styles in which the person analyses potential threats and attempts to find answers to problems or ways of avoiding danger. These thinking styles often occur in response to initial negative automatic thoughts or intrusions and are conceptualized as a form of coping. The problem with worry and rumination is that they prolong anxiety and negative affect and they focus the individual on ideas and processes that strengthen dysfunctional knowledge. They also interferewith in-built self-regulatory processes needed for emotional processing. Another important feature of theCASis threat-monitoring, which refers to focusing attention on sources of internal or external threat or negative information as a means of coping. This process backfires because it increases awareness of threat and leads to greater negative thoughts and anxiety. For example, a patient with contamination fears described how she was hypervigilant
for stains that could be caused by bodily fluids. This process elevated her sense of threat as she became more aware of how much staining there was in public places. Other coping behaviours that constitute the CAS include avoidance and thought suppression. They are problematic because they are not consistently effective in regulating emotion and thinking, and they fail to provide unambiguous evidence that contradicts erroneous beliefs. For example, the act of suppressing a thought by attempting to remove it from consciousness is likely to activate a self-monitoring plan aimed at detecting the presence or absence of the thought. This can maintain preoccupation with the suppressed topic. There is nowa large evidence-base that self-regulatory strategies, specifically those linked to the CAS (e.g. worry) are associated with vulnerability to emotional disorder and are predictors of traumatic stress (see Wells, 2008 for a review). According to the metacognitive (S-REF) model the CAS is the result ofmetacognition that controls thinking processes. Metacognition is comprised of tacit knowledge or programs and verbally accessible beliefs. Two types of belief are implicated: positive beliefs about the need to worry, ruminate and engage in strategies such as threat monitoring (e.g. ?If I analysewhy I?ve failed I?ll be able to overcomemy depression?), and negative beliefs about the uncontrollability, danger, and meaning of thoughts (e.g. ?My worrying is uncontrollable; if I think bad thoughts I will act badly; some thoughts will make me go insane?). These metacognitions contribute to the extension and fixation on negative thinking.

In summary, thinking styles apart from the content of negative automatic thoughts and standard schemas are important in the development of psychological disorder. The focus is on longer chains of conceptual activity in the form of worry and rumination and strategies of voluntary allocation of attention to threat. These thinking styles emerge from a distinct system of metacognitive beliefs (Wells and Matthews, 1994; Wells, 2000). The negative automaticthoughts of CBT are seen merely as triggers for the true pathological processes (the CAS), and negative beliefs such as ?I?m a failure, I?m vulnerable? are the trigger, products or content of the CAS and not the cause of disorder.


Principles of metacognitive therapy
MCT presents the idea that treatment should be focused at the metacognitive level without the need to challenge the content of negative automatic thoughts or standard schemas. MCT
presents a therapeutic principle that patients need to know both what to do in responseto threat and negative thoughts (i.e. reduce the CAS); and also how best to do it. More
specifically, they need to strengthen flexibility and skills for the regulation of extended thinking.Metacognitive programs or ?how-to? knowledge are shaped through experiencing different
types of relationships with cognition and through manipulating cognitive processes such as the control of attention and worry. MCT therefore incorporates techniques such as attention
training (Wells, 1990), detached mindfulness (Wells and Matthews, 1994; Wells, 2005) and situational attentional refocusing (Wells and Papageorgiou, 1998) to modify and develop the
necessary procedural or ?how to? (i.e. experiential) metacognitions. WhilstMCT is based on the principle that it is beneficial to control thinking, it differentiates
between helpful and unhelpful instances of control. Specifically, it is beneficial to suspend the CAS, but it is often unhelpful to try to remove the content of thoughts from consciousness
(suppression). For example, a patient with generalized anxiety reported that he tried to suppress all health-related ideas since these triggeredworry. This form of control backfired and increased
his preoccupation with themes of illness. When it was successful it was still a problem because it prevented him discovering that worrying was harmless and could not lead to
mental breakdown. His control strategy was inefficient and did not allow him to develop alternative ways of experiencing thoughts or modify his metacognitive beliefs about their
significance.
In MCT the therapist asked him to ban suppressing the content of thoughts, to allow any intrusive thought about health to remain in consciousness, and to postpone any
subsequent worrying that was attached to it. In this way the patient learned to distinguish between the content of consciousness and regulation of the responses to that content.
The therapist used worry postponement experiments and subsequently worry enhancement experiments to challenge negative and positive metacognitive beliefs about the consequences of
worrying.
The MCT therapist works on metacognitive beliefs, such as the belief that thoughts cannot be controlled and the belief in their importance and danger. The therapist challenges
positive beliefs that give rise to unhelpful brooding in the form of worry and rumination and threat-focused attentional processing styles. Techniques from standard CBT can be used,
such as questioning the evidence and behavioural experiments, but they are targeted at the metacognitive belief level rather than the cognitive level. For example, in the metacognitive
treatment of post-traumatic stress (e.g. Wells and Sembi, 2004) the therapist questions the advantages of ruminating about and going over the memory of trauma, and also runs

 
En mer individualisert atferdsanalyse? Skriv ut

Linn Ebeltoft Sparby

Artikkelen ble trykt i Embla 2/06

http://www.frifagbevegelse.no/fontene/fagartikler/article2416625.ece


Er det slik at standardisering og manglende individualisering er kjennetegnende for atferdsanalytisk praksis i dag, og er det i så fall noe som følger av nødvendighet av behavioristisk teori og syn på mennesket? Er standardisering noe ubetinget uønsket, eller kan det tenkes også å ha positive følger for opplæring og behandling av enkeltindivider?

Linn Ebeltoft Sparby er vernepleier med videreutdanning i målrettet miljøarbeid. Hun er bosatt i Kirkenes og har jobbet som fagkonsulent i Habiliteringstjenesten for voksne i Finnmark siden 1996. Hun studerer nå ved Masterstudiet i Helsefag, Universitetet i Tromsø.

Det eksisterer mange oppfatninger og til dels fordommer både i fagmiljø, media og blant folk forøvrig om hva atferdsanalytisk behandling er (Holden, 2002). Det har blitt rettet utstrakt kritikk mot behaviorisme og atferdsanalyse både i media, rettsapparatet og faglitteratur.

Èn innvending mot atferdsanalytisk praksis tar utgangspunkt i at fagpersoner anvender standardiserte pakkeløsninger som ikke ivaretar enkeltpersonens individuelle opplærings- eller behandlingsbehov. Denne kritikken har blant annet blitt reist mot tidligintervensjonsprosjekter for barn med autisme.
Standardisering kan ha flere betydninger; slik jeg bruker begrepet her er det i betydningen fastlagte, «oppskriftsliknende» kartleggingssystemer, opplæringsprogrammer og behandlingsprosedyrer uten at disse er utarbeidet med utgangspunkt i den enkelte som skal motta opplæring eller behandling. Behandlingen kan dermed ikke i utgangspunktet sies å være individuelt tilpasset.

Sentral litteratur innen anvendt atferdsanalyse som for eksempel Løvaas (1981) og Maurice, Green & Luce (1996) gir temmelig konkrete beskrivelser av prosedyrer for opplæring og behandling. Også artikler fra atferdsanalytisk forskning bærer preg av detaljerte beskrivelser av opplærings- og behandlingstiltak. I tillegg til at dette muliggjør replikasjoner i forskningsøyemed, kan det danne grunnlag for bruk av tiltakene også i en anvendt setting.
I en artikkel om atferdanalytisk praksis de siste tjue årene, konkluderer Foxx (1997) med at atferdsanalytikere i en viss utstrekning har brukt «oppskrifter», eller det jeg her kaller standardisering, i stedet for å utforme skreddersydde tiltak. Foxx (op.cit.) sier at et program iverksatt overfor alvorlige problematferder kan mislykkes dersom de iverksettes uten nærmere analyse.

Ved bruk av standardiserte tiltak er det en fare for at en ikke finner gode (nok) løsninger på de gitte problemstillingene. Variabler som er betydningsfulle for å kunne endre den enkeltes atferd vies muligens ikke nok oppmerksomhet. Dette kan medføre at viktige ferdigheter ikke blir etablert, eller at problematisk atferd ikke blir optimalt behandlet. Sannsynligvis vil dette i sum gi et dårlig opplærings- og behandlingstilbud, tilsvarende det som kan skje dersom individet mottar lite individualiserte tjenestetilbud ellers i helsetjenesten.

Standardisering og behaviorisme

Hvis nå altså standardisering er kjennetegnende for atferdsanalytisk praksis, er det i så fall noe som følger av behavioristisk teori og syn på mennesket?
Behaviorismen føyer seg inn i en naturvitenskapelig tradisjon. Mens andre teorier innen psykologi og pedagogikk søker å forstå menneskelige handlinger, søker behaviorismen å forklare lovmessigheter i dyrs og menneskers atferd.

Det er forskjell i kompleksitet mellom mennesker og andre arter, men det fins altså grunnleggende fellestrekk mellom arter hva angår individenes utvikling. Et avgjørende fellestrekk ved levende organismer, både mennesker og dyr, synes å være «seleksjon av atferd ved konsekvenser» (Skinner, 1984 ref. Mørch hos Skiftun (red.), 1993). Konsekvenser som følger atferd påvirker sannsynligheten for gjentakelse av atferden i det som kalles operant betinging (Mørch hos Skiftun (red.), 1993). Atferd kan slik regnes som årsaksbestemt eller determinert i betydningen at det fins forklaringer på sannsynlighet for forekomst av atferd. Men at menneskers atferd er årsaksbestemt og under også ytre miljømessig kontroll, kommer i konflikt blant annet med den rådende forestillingen om at mennesket har fri vilje. For noen er det nærliggende å tenke at behaviorismen reduserer mennesket til et dyr, en ting, en maskin eller en kropp uten sjel. Behaviorismen hevdes da også ofte å ha et negativt og reduksjonistisk menneskesyn.

Det blir for omfattende å gå nærmere inn på behavioristisk menneskesyn her, men det er trolig at noe av kritikken av menneskesynet kan relateres til behaviorismens tilhørighet i det naturvitenskapelige paradigmet. Er bruken av standardiserte pakkeløsninger et uttrykk for behaviorismens naturvitenskapelig baserte tilnærming og menneskesyn? Det kan tenkes at den naturvitenskapelige forankringen muliggjør anvendelse av standardiserte former for kartlegging, opplæring og behandling. Forskningsstrategiene innen atferdsanalyse skiller seg fra annen type psykologisk forskning på flere måter. Studiene inneholder som regel svært detaljerte beskrivelser av en eller få prosedyrer. Ofte er ikke studiene å betrakte som egentlig behandling, men en redegjørelse for hvilke eksperimentelle variabler som har vært virksomme.

Mange studier er utført under rene laboratorieforhold av forskningspersonell (Holden, 1999 i Holden, 2003). Viktige variabler er kjent og planlagt i laboratorieforsøk, mens det kan være ukjent for praktikeren hvilke variabler som opprettholder eksempelvis et individs selvskading. Et individs atferd vil være under kontroll av et mangfold av hendelser. Overføring fra funn i grunnforskning til anvendte sammenhenger må derfor gjøres med forsiktighet (Foxx, 1997). Ved å ha en tradisjon der en tar utgangspunkt i funn fra laboratoriet, kan det tenkes at en vil tendere til å se bort fra, eller forenkle, de komplekse årsaksforholdene som kontrollerer individers atferd i naturlige situasjoner. Dette vil ikke minst kunne være aktuelt overfor private hendelser som tenking og føling som vil være vanskelig observerbar med metodikk tilgjengelig i det naturvitenskapelige paradigmet.

Å ta høyde for kompleksiteten i atferd og årsaker kan være vanskelig ved bruk av standardiserte former for kartlegging og tiltak. Atferdsanalysen operasjonaliserer de hendelser som kontrollerer atferd og uttrykker dette som S-R-K, det vil si Stimulus (hendelser forut for atferd) ? Respons (selve atferden/handlingen) ? Konsekvens (det vil si etterfølgende hendelser). Kanskje muliggjør også denne forklaringsmodellen løsninger i form av standardiserte tiltak eller pakkeløsninger? Standardisering kan sies å bygge på en overforenkling av årsaksforhold. Gitt X (for eksempel en diagnose eller et atferdsmessig problem) så iverksettes handling Y (for eksempel en behandling) (jf Thornquist, 2003a).
Forholdet mellom kartet og terrenget er en relativt slitt metafor, men kan illustrere bruk av standardiserte tiltak innen anvendt atferdsanalyse. Individet med sitt behandlings- eller opplæringsbehov representerer terrenget. Det standardiserte tiltaket representerer kartet.

Vil så kartet være i overensstemmelse med terrenget?
Faren vil være at mennesker med ulike atferdskarakteristika og diagnoser behandles med relativt likelydende oppskriftsmessige opplærings- og behandlingstiltak som ikke nødvendigvis er utarbeidet med bakgrunn i den aktuelle problemstillingen eller tilpasset personen. Med andre ord har man et kart som man forsøker å få til å passe med ulike typer terreng. Det blir altså en uoverensstemmelse mellom kart og terreng som vil kunne medføre problemer med å finne fram i terrenget. Er dette tilfelle i atferdsanalyse? Kan kompleks menneskelig atferd la seg forklare på denne måten?

Suksessen med opplæring og behandling kan være en indikasjon på at man på et vellykket vis har klart å identifisere noen variabler som er nødvendige og tilstrekkelige for å kunne forklare og endre atferd. Kanskje den skjematiserte formelen og standardiseringstendensen er et uttrykk for at en har klart å isolere noen av de faktorer som er «felles» ved individers atferd? For eksempel slik som «seleksjon av atferd ved konsekvenser» ser ut til å være et avgjørende fellestrekk ved levende organismer (Skiftun (red.) 1993).
Standardisering trenger i lys av dette ikke å være noe annet enn et forsøk på å systematisere, nyttiggjøre og gjøre tilgjengelig generelle funn om hvilke betingelser som kontrollerer atferd. Dette indikerer et positivt menneskesyn i den anvendte delen av atferdsanalysen; generelle standardprosedyrer er lett tilgjengelig for individer med (enkelte) behandlings- eller opplæringsbehov, for eksempel autisme. Standardisering kan også tenkes å bidra til enhetlig praksis og økt mulighet for kvalitetssikring av tjenestetilbudet. Dette tyder vel på at standardisering også kan ha positive følger for behandlingstilbudet til den enkelte?

Atferdsanalytisk behandling av barn med autisme har, i motsetning til en rekke andre løsninger, vist god effekt (Maurice et al., 1996). Disse oppleggene har hatt noe preg av pakkeløsninger med hensyn til hvilke ferdigheter som etableres og på hvilken måte. Man har imidlertid foretatt en individuell tilpassing av programmer, blant annet i opplæring av ADL-ferdigheter, språk, skoleferdigheter m.v., (bl.a. Holden, 2002). Holden mener det kan være hensiktsmessig at atferdsanalytisk behandling noen ganger har et innslag av fastlagte metoder, det jeg har kalt for standardisering, som så tilpasses individuelt. Dette gjelder for eksempel en rekke opplæringstiltak som kan brukes likt fra sak til sak. Dette ut fra at det er rasjonelt, og at det haster med å oppnå resultater mens barnet er ungt (op.cit.). De ferdigheter som etableres i tidligintervensjonsprosjektene er basert på ferdigheter som etableres hos normale barn i normal utvikling. Normalutviklinga vil foregå relativt likt hos forskjellige barn. Standardisering er her utgangspunkt for opplærings- og behandlingstilbud som så tilpasses individuelt.

Individualisering i atferdsanalysen
Som en motsats til standardisering av behandlingstilbud finner vi da også individualisering (Thornquist, 2003). «Klinisk arbeid generelt er kjennetegnet ved individualisering, det vil si tilpasning til den enkelte pasients situasjon, tilstand og reaksjoner» (Thornquist, 1998, s.179). Individualisering er et ideal for klinisk praksis, og vektlegges i økende grad, noe som blant annet reflekteres i ulike stortingsmeldinger og lovendringer som berører helsetjenesten. Innen omsorgen for utviklingshemmede er dette en sterk trend, det skal eksempelvis utvikles individuelle planer og målsetninger for hver enkelt.

Også innen anvendt atferdsanalyse har viktigheten av individualisering de seinere år blitt stadig sterkere fokusert. De siste 20-30 årene har såkalte funksjonelle analyser fått en økende utbredelse som grunnlag for behandling av utfordrende atferd hos mennesker med utviklingshemming.
Tilsynelatende topografisk/utseendemessig like atferder kan ha ulike funksjoner hos ulike individer. En funksjonell analyse kan kartlegge hvilken funksjon atferden har for det enkelte individet i ulike situasjoner. Dette muliggjør en nøye tilpasning av teknikker for endring av atferd med eksakt denne funksjonen.
På bakgrunn av funksjonell analyse vil en kunne velge ett tiltak overfor selvskadende atferd opprettholdt av oppmerksomhet fra omsorgspersoner (positivt forsterket), og et annet dersom atferden er opprettholdt av at personen unnslipper aktiviteter (negativt forsterket). Dette muliggjør en individualisert behandling.

Behandling som ikke tar utgangspunkt i en funksjonell analyse, kalles «default», og vil generelt sett i noe mindre grad kunne betraktes som individualisert.
Opplæringsprogrammer og behandlingsprosedyrer må altså skreddersys for den enkelte ved å bruke spesifikk informasjon om personen og prinsipper og strategier fra forskning om atferd.
«The specifics of programs will be different for different children. Assessment and evaluation of your child as an individual, not simply in comparison to the typical» child thus becomes a central task.The rigid adoption of a technique-oriented approach can have severe detrimental effects» (Romanczyk hos Maurice et al., 1996, s. 195). Her poengteres altså de mulige uheldige sidevirkningene som kan oppstå ved ukritisk å ta utgangspunkt i teknikker, tilsvarende standardprosedyrer, uten å ha gjort den nødvendige individuelle analysen først.

Foxx (1997) sier at programmer kan mislykkes dersom de iverksettes av en atferdsteknolog snarere enn en atferdsanalytiker. En teknolog vil her bety en som har lært et sett av strategier, metoder og prosedyrer og så anvender dem uten å vurdere hvorfor.
Omvendt vil en atferdsanalytiker være opptatt av en individualisert anvendelse av modellen. Én ulempe med fastlagt og standardisert behandling er at den bidrar til oppfatninger om at det er akkurat dette som er atferdsanalyse (jf. Holden, 2002). Noen kan ha en oppfatning av at atferdsanalytiske tiltak alltid er standardiserte og lite individualiserte. Min refleksjon skulle imidlertid tilsi at anvendt atferdsanalyse i seg selv ikke trenger å stå i noe direkte motsetningsforhold til individualiserte tiltak, ofte tvert i mot.

Grunnlag for individualisering
Er det mulig å konkludere noe om standardisering og individualisering i atferdsanalytisk praksis i dag? Ved atferdsanalysens etablering i Norge var det stor behandlingsoptimisme innen omsorgen for utviklingshemmede. Da kan det være lett å lete etter et terreng kartet passer til.
Behandleren hadde vel tidligere en mer «eneveldig» posisjon, og det kunne være andre hensyn enn de reint individuelle som avgjorde satsningsområder. Et liv i institusjon kan ha hatt samme effekt; hensynet til andre kan ha veid tyngre enn individets behov.
I dag bidrar blant annet rett til opplæring, pasientrettigheter og kravet om individuelle planer m.v. til en nyansert gjennomgang av hva den enkeltes behov er. Dette bør kunne danne grunnlaget for individualiserte helsetjenester.
Det at standardprosedyrer og pakkeløsninger er effektiviserende og i utbredt bruk, gjør det interessant å stille spørsmålet om de kan være utgangspunkt for mer individualiserte opplærings- og behandlingstilbud.

Det individualiserte kliniske arbeidet kjennetegnes ved tilpasning til individets situasjon, tilstand og reaksjoner (Thornquist, 1998). Hvorvidt en som utgangspunkt for tiltaket har anvendt oppskriftsliknende standardprosedyrer, skulle da være av sekundær betydning så lenge tiltakene reint faktisk er tilpasset den enkeltes forutsetninger. I så fall er det ikke en så uoverkommelig motsetning mellom oppskriftsliknende standardiserte tiltak på den ene siden, og individualisert behandling på den andre siden, slik det umiddelbart er lett å få inntrykk av.

Det er nok grunn til å tro at også lite individualiserte tiltak fortsatt eksisterer i et visst omfang. Forhåpentligvis har imidlertid økende kunnskaper om blant annet funksjonell analyse ført til at individualiserte tiltak er regelen snarere enn unntaket innen anvendt atferdsanalyse i dag.

Litteratur
Bertelsen, I. (1998): Ex. phil fra a til å, Spartacus forlag, Oslo.
Egidius, H. (1996): Psykologisk leksikon, Tano Aschehoug.
Foxx, R. M. (1997): «Tyve år med anvendt atferdsanalyse i behandling av alvorlig problematferd: Noen lærdommer.» Diskriminanten 3/97
Holden, B. (2002): «Hva er atferdsanalytisk behandling?» Diskriminanten 4/02.
Holden, B. (2003): Følger av atferdsanalytiske forklaringer for atferdsanalysens tilnærming til utforming av behandling. Psykologisk fakultet. Institutt for klinisk psykologi. Universitetet i Bergen.
Løvaas, O. I. (1981): Opplæring av utviklingshemmede barn, Gyldendal Norsk Forlag, Oslo.
Maurice, C., Green, G. & Luce, S.C. (1996): Behavioral Intervention for Young Children with Autism, Pro-Ed, Austin, Texas.Skiftun, Å. (red.) (1993): Utfordrande åtferd, Universitetsforlaget, Oslo.
Thornquist, E. (1998), Klinikk, kommunikasjon, informasjon, Ad Notam Gyldendal AS, Oslo
Thornquist, E. (2003), Egne notater fra forelesning om sammensatte plager ? ulik forståelse, 16. jan. 2003 ved Avdeling for sykepleie og helsefag, Universitetet i Tromsø.
Østerberg, D. (1993), Fortolkende sosiologi I, Det blå bibliotek, Universitetsforlaget, Oslo.

 

 
<< Start < Forrige 1 2 3 4 5 6 Neste > Siste >>

JPAGE_CURRENT_OF_TOTAL