Anne-Grethe Tuseth Regionsenter for barn og unges psykiske helseHelseregion Øst og Sør

Klient- og resultatstyrt praksis:

Når klienten styrer behandlingen

Et overordnet mål i Sosial- og helsedirektoratets opptrappingsplan for psykisk helse er at brukere og pårørende skal ha reell innflytelse på utformingen av tjenestene, både på individuelt nivå og på systemnivå. I løpet av få år har mye skjedd på systemnivå, og brukere er i dag representert i fagpolitiske beslutninger og sitter i helseforetakenes brukerråd og i institusjonsstyrer. På individnivå, i vårt direkte møte med klienter og deres pårørende, pålegger lov om psykisk helsevern oss å vise respekt for klientens autonomi, og å legge klientens kunnskap og forståelse til grunn for den behandlingen vi tilbyr. Dette er i overensstemmelse med psykologers etiske grunnholdning og det vi mener vi gjør i vår egen praksis.

Likevel viser kartlegginger av brukernes erfaringer med det psykiske helseapparatet at langt fra alle brukere opplever at deres erfaringer og kunnskap blir verdsatt og tatt hensyn til (Aamodt, 2003; Sverdrup mfl., 2005). Psykoterapiforskning viser dessuten at det kan være store forskjeller mellom klientens og terapeutens vurderinger av hvordan et gitt terapiforløp fungerer (Hannan et al., 2005), mens recovery-forskningen forteller oss at klientene vektlegger helt andre faktorer som forklaring på bedring enn dem terapeuter vektlegger (Borg & Topor, 2003),

Gjennom hele psykoterapiens historie har vi vært opptatt av teorier, metoder og teknikker for å skape endring. Utdanning legger vekt på spesialisering i terapimetoder, noe som er forsterket av orienteringen mot evidensbaserte terapier, diagnoser og behandlingsmanualer. Som fagfolk har vi slik utviklet ekspertenes problem- og endringsforståelse.

Men nå pålegges vi å åpne dørene for en annen kunnskap. I rapporten Brukermedvirkning i psykisk helsefelt (SHdir, 2006) heter det at brukeres erfaringer med og forståelse av psykiske lidelser skal være en del av den faglige forståelsen av psykiske lidelser og gjenspeiles i anbefalingen av tiltak/behandlingsveiledere. Ekspertrommet skal åpnes for klientenes forståelse både av problem og endring. Men hva skjer da med vår ekspertforståelse og med kvaliteten på behandlingen? Kan det å la brukernes forståelse bestemme behandlingen føre til dårligere behandlingsresultater og dermed mer uetisk faglig arbeid? Vi er pålagt dette, men tør vi det?

Utviklingen er i hvert fall i tråd med behandlingsforskningen, som forteller at det er andre faktorer enn metoder og teknikker som avgjør terapiresultatet (Lambert et al., 1994). De to viktigste faktorene er snarere hva klienten bringer inn i terapirommet i form av egne ressurser og hendelser utenfor terapirommet, samt klientens vurdering av den terapeutiske alliansen.

Nyere forsking bekrefter disse funnene. Verken store eksperimentelle undersøkelser eller omfattende studier av vanlig klinisk praksis finner vesentlige forskjeller i behandlingseffekt mellom ulike metoder. Derimot er det store forskjeller i behandlingseffekt mellom terapeuter innenfor samme metode.

Et annet viktig forskningsfunn er at tidlig endring i terapi predikerer terapiresultat (Howard et al., 1993). Dersom klienten ikke opplever bedring tidlig i behandlingsforløpet, minsker dette sannsynligheten for oppnådd bedring ved avslutningen av behandling.

Klientens vurdering av den terapeutiske relasjonen og opplevelse av endring tidlig i terapi er altså av stor betydning. I de siste årene har det vært gjennomført en rekke studier der terapeuten nettopp får fortløpende tilbakemelding på klientens vurdering av behandlingsforløpet. Resultaten herfra viser at dersom terapeuten får systematiske tilbakemelinger på klientens vurdering av den terapeutiske alliansen og av hvorvidt det skjer endring, så gir dette signifikant økning i effektiviteten av terapi (Lambert et al., 2002; Miller et al., 2005). Spesielt i saker der det er fare for ingen endring, forverring, eller at klienten avslutter terapien uten å ha fått hjelp, har slike tilbakemeldinger vist seg nyttig.

Forskningen viser at det er nødvendig å ta klientens stemme på alvor i det terapeutiske arbeidet. Det å gi den «korrekte behandlingen» er ikke så viktig som å vite om den behandlingen en gir, fungerer for nettopp denne klienten. For å oppnå dette trenger vi nye arbeidsformer i møtet med klientene.

Klient- og resultatstyrt praksis (KOR) er et slikt hjelpemiddel for å gi klienter økt innflytelse over egen behandling. Tilnærmingen er utviklet av Barry Duncan, Scott Miller og deres kollegaer ved Institute for the Study of Therapeutic Change i USA. Den består av to enkle skalaer som gir terapeuten systematisk tilbakemelding på klientens vurdering av endringer i livet og av den terapeutiske alliansen. Skalaene er oversatt til norsk, og det er skalaer både for voksne, barn og unge, og for mindre barn (se Ulvestad et al., 2007 for en oversikt). De er utarbeidet for å brukes i samarbeidet mellom klient og terapeut, og for å inngå direkte i behandlingsprosessen. Det å fokusere på klientens vurdering av endring fremfor terapeutens vurdering av klienten blir her en helt grunnleggende del av en likeverdig terapeutisk relasjon.

I det norske fagfeltet har KOR vært i bruk siden slutten av 1990-tallet. Selv om KOR opprinnelig ble utviklet i arbeid med voksne klienter, er de her i landet i stor grad tatt i bruk i psykisk helsevern for barn og unge. Denne utviklingen har ikke skjedd som et påbud «ovenfra», men som et følt behov for enkle hjelpemidler til å se om det en gjør, er til nytte for klienter og deres familie. Det foregår i dag utprøving av skalaene ved ulike typer behandlingstilbud, som poliklinikker, familievernkontorer, rusbehandling, familieenheter og psykisk helsevern for voksne. Både nasjonalt og internasjonalt skjer det atskillig forskning på og erfaringsutveksling knyttet til bruken av de ulike skalaene. Forskning fra USA viser at bruk av skalaene kan øke den gjennomsnittlige bedringsprosenten med hele 65 prosent. I staten Arizona har de antatt klient- og resultatstyrt praksis som «beste praksis», og vil innføre KOR-skalaene i alt psykisk helsearbeid og i rusomsorgen.

I 2006 gjennomførte RBUP Øst og Sør, i samarbeid med Sintef, en kartleggingsundersøkelse for å kartlegge erfaringer med bruk av KOR i det norske fagfeltet (Tuseth et al., 2006). Resultatene viser at KOR går godt sammen med terapeuters egen faglige forståelse og tilnærming. Dette er terapeuter som representerer hele spekteret av faglige tilnærminger, inkludert psykodynamiske, kognitive, atferdsorienterte, systemiske, narrative og humanistiske tilnærminger. KOR har ført til større bevissthet på klientens perspektiv og endringsforståelse og gitt en klarere målsetting for terapien og forståelse av hva som skal til for å oppnå endring. Klientens forståelse har kommet mer i forgrunnen, mens terapeutens egne teorier og forforståelser er satt mer i parentes. Økt fokus på terapiresultat gjør det også lettere å avgjøre om det er behov for fortsatt terapi, eller om det er grunnlag for å avslutte. Den økte oppmerksomheten på klientens perspektiv har videre gitt konkrete endringer i tilbudet til klientene, i retning av mer varierte og fleksible tiltak, ambulante tiltak og korttidstilbud. Mange sier at egen jobb og eget arbeid med klienter har blitt mer inspirerende og meningsfullt.

Vi har altså ikke noe å frykte ved å åpne dørene. Ved å lytte til klientene og la deres kunnskap komme inn som en styrende faktor i arbeidet, kan vi bidra til å utvikle et bedre og mer effektivt psykisk helsevern.

Referanser

Borg, M. & Topor, A. (2003). Virksomme relasjoner: om bedringsprosesser ved alvorlige psykiske lidelser. Oslo: Kommuneforlaget.

Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K. & Sutton, S. W. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology, 61, 155-163.

Howard, K. I., Lueger, R. J., Maling, M. S. & Martinowich, Z. (1993). A Phase Model of Psychotherapy Outcome: Causal Mediation of Change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 678-685.

Lambert, L. & Bergen, A. E. (1994). The Effectiveness of Psychotherapy. I A. E. Bergin & S. L. Garfield (red.). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4. utg. John Wiley & Sons, Inc.

Lambert M. J., Whipple, J. L., Vermeersch, D. A., Smart, D. W., Hawkins, E. J., Nielsen, S. L. & Goates, M. (2002). Enhancing Psychotherapy outcomes via Providing Feedback on Client Progress: A Replication. Clinical Psychology and Psychotherapy, 9, 91-103.

Miller, S. D., Duncan, B. L. & Hubble, M. A. (2005). Outcome Informed Clinical Work. I J. C. Norcross & M. R. Goldfried (red). Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press.

SHdir Rapport, 2006. Brukermedvirkning i psykisk helsefeltet. Mål, anbefalinger og tiltak i Opptrappingsplan for psykisk helse.

Sverdrup, S., Kristofersen, L. B. & Myrvold, T. M., (2005). Brukermedvirkning og psykisk helse. NIBR-rapport 2005:6.

Tuseth, A.-G., Sverdrup, S., Hjort, H. & Friestad, C. (2006). Å spørre den det gjelder. Erfaringer med Klient- og resultatstyrt terapi i psykisk helsearbeid. Rapport, RBUP Øst og Sør.

Ulvestad, A. K., Henriksen, A. K., Tuseth, A.-G. & Fjeldstad, T. (2007). Klienten - den glemte terapeut. Brukerstyring i psykisk helsearbeid. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Aamodt, I. (2003). Det er jeg som er mammaen. Møte med barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien fra en marginal posisjon. HiO-hovedfagsrapport, 2004, nr.3